8月1日，心脏外科与麻醉科合作，为一例危重心脏瓣膜疾病患者成功进行了二尖瓣置换、三尖瓣成形及左心耳血栓清除手术，手术顺利，目前患者正在康复之中。

患者男性，37岁，12年前即于我院明确诊断为风湿性心脏瓣膜疾病，但因经济原因未能及时手术治疗，致其病情进行性加重。5年前即不能从事任何体力活动，平地步行仅约10余米，平静休息时即感明显心慌、喘憋，夜间不能平卧入眠。此次入院前10天患者病情明显加重，心慌、喘憋明显，进食差，尿量少，夜间不能入眠，精神极度匮乏，以风湿性心脏瓣膜疾病、急性心力衰竭入住我院心脏外科诊治。入院后心脏彩超提示：左、右心房及右心室明显扩大，左心室内径约30mm，二尖瓣重度狭窄（舒张期瓣口开放面积约0.5cm2），三尖瓣大量反流，重度肺动脉高压（120mmHg），左心耳血栓可能。

此患者疾病有如下特点：①重度二尖瓣狭窄。查阅文献，人类所能生存的二尖瓣最小开放面积为0.4 cm2，此患者仅为0.5 cm2；②继发极重度肺动脉高压，患者入院时肺动脉压力高达120mmHg,经积极术前准备，术前降至100mmHg，而正常的肺动脉压力为20mmHg左右；③右心功能不全、三尖瓣重度关闭不全；④肝肾功能不全及营养不良；⑤极小的左心室。一般认为，左室舒张末容积指数(left ventricular enddiastolic volume index, LVEDVI)≤60 ml/m2或左室舒张末期内径≤40mm，则诊断为小左心室，左室心肌重量指数(left ventricularweight index, LVWI)≤70 g/m2则为左室萎缩。主要是由重度二尖瓣狭窄引起的左室充盈不足,左室做功减少,心排出量降低而致左室萎缩。查阅国内文献，左心室内径30mm的瓣膜置换术开展极少，其主要风险为术后早期的急性左心低心排，以及远期的多脏器功能衰竭。
综合分析，此患者手术指征强烈，但手术风险极大，死亡率较高，属于危重心脏瓣膜疾病患者。经术前充分的沟通，患者坚决要求在我院进行手术。经过积极充分的术前准备，于2010年8月1日在全麻体外循环心脏停跳下成功进行了二尖瓣置换、三尖瓣成形及左心耳血栓清除手术，手术共用时4小时35分钟，术后安返心脏外科ICU病房。经过心脏外科全体医护人员持续密切监护，术后10小时患者意识转清醒，术后28小时顺利拔除气管插管，术后48小时返回普通病房。目前正在顺利康复之中，拟近日出院。纵观此患者整个诊治过程,我们有如下体会：①术前处理：积极强心、利尿、吸氧，将心功能尽最大程度予以纠正；鉴于术前肝、肾等多脏器功能受损、血浆蛋白偏低,故交替使用血浆及白蛋白等支持疗法，并积极纠正电解质紊乱,预防低血钾所致心律失常；静滴极化液及心肌营养药物,增加心肌能力储备，减少术后心肌损伤和室性心律失常的发生。②术中处理:使用进口HTK心脏停搏液（细胞内液型，低钠、低钙）加强心肌保护；建立体外循环时,操作要轻柔,及时左心减压引流；术中彻底清除血栓,用大量生理盐水冲洗心腔,特别要注意肺静脉口和左心耳有无遗留血栓；积极进行改良超滤脱水处理,使用人工膜肺,尽量缩短体外循环时间,以减少肺间质水肿；鉴于此患者系严重二尖瓣狭窄合并小左心室患者,故选用相对口径偏小的的人工机械瓣膜；心脏复跳后,存在心肌顿抑现象,要及时应用血管活性药物,加强心肌收缩力。术终常规放置心脏起搏导线,以便术后调控心率和心律；三尖瓣行Devega环缩成形术,彻底纠正三尖瓣返流,有助于手术后肺功能的恢复,减轻胃肠道瘀血,避免发生右心衰竭。③术后早期保证有效循环血容量，液体补充量出为入，以胶体为主，所有液体均采取输液泵、微量泵输入。液体出、入量每2小时均做一总结，在保证有效血容量的基础上严防循环超负荷。④加强利尿并常规应用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药物和硝酸甘油及硝普钠等血管扩张药，以维护心率、血压等循环稳定。⑤将钾离子保持在正常较高水平(4. 5~5. 5 mmol/L),并密切监测钾离子变化,补钾的同时要重视补充镁离子,可以有效预防严重室性心律失常的发生。⑥虽然术后肺动脉高压多数可以逆转,但是部分病人仍有肺弥散功能降低和肺不张等肺部并发症。因此常规使用扩血管药物降低肺动脉压，呼吸机辅助时间应适当延长并适当作PEEP呼吸支持,给予充分镇静。⑦加强术后呼吸道的湿化及痰液稀释,鼓励并协助病人咳嗽排痰,避免因术后肺不张及肺部感染影响心功能。⑧此类患者心理负往往担重，应加强心理疏导工作，增强其战胜疾病的信心。此例手术的成功，标志着我院心脏外科在危重心脏瓣膜疾病外科治疗和术后护理方面又迈上一个新的台阶。

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