有效证件及符合计划生育政策合法承诺书

我们夫妻授权滨州医学院附属医院生殖医学科为我们实施人类辅助生殖技术，对向贵院提供的所有证件及生育状况做出以下书面承诺：

1、我们承诺我们是合法夫妻，我们提供的身份证、结婚证真实有效，并且证件与本人相符。

2、我们承诺我们此次接受辅助生殖技术服务，属于依法生育第（  ）个孩子之需要，符合《山东省人口与计划生育条例》第十九条规定可以自主安排生育两个孩子的条件。

3、若以上承诺虚假失实，由此造成的一切后果责任自负，与贵院无关。

                        承诺人签字：丈夫：             

                        妻子：             

                          日期：      年   月   日