根本原因分析法(root causeanalysis，RCA)是一种回溯性医疗不良事件分析工具。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。RCA共有4个阶段，第一阶段：组建RCA团队，进行资料收集。本资料为涉及护理技术操作不良事件，其调查人员为护理部主任、科护士长、护士长或质量管理人员。第二阶段：找出近端原因，确定发生了什么事及发生事件最直接相关的原因。按RCA直接原因分类原则分类，也可采用“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因。第三阶段：确认根本原因。列出与事件相关的组织及系统分类，包括人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统，从系统因子中筛选出根本原因，确认根本原因间的关系。第四阶段：制定和执行改进计划。
