ADR专题
药品不良反应信息通报（第二十期）
编者按:
药品不良反应信息通报制度是我国药品监督管理部门为保障公众用药安全而采取的一项举措。《药品不良反应信息通报》面向社会公开发布以来，对推动我国药品不良反应监测工作，保障广大人民群众用药安全起到了积极作用。尤其是广大医务工作者，在提高对药品不良反应认知的基础上，结合临床用药的品种、剂量、疗程及特殊人群用药，更加积极地开展药品不良反应信息的收集和报告工作。药品生产和经营企业也由此增强了对防范药品安全性隐患的高度责任意识，一些企业不仅注意收集被通报药品的不良反应病例，而且正着手开展药品上市后的安全性评价工作。
药品犹如一把双刃剑，在具有治疗作用的同时，必然存在不良反应。因此，被通报了不良反应的药品并不表明是不合格的药品，也不应与“毒药”、“假药”、“劣药”、“不能使用”相提并论。《药品不良反应信息通报》的内容属告知性质，旨在提醒药品生产企业、经营企业、医疗机构及广大公众注意药品存在的安全性隐患，尽量避免严重药品不良反应的重复发生，从而为保障社会公众用药的安全筑起一道有效屏障。
国家药品不良反应监测中心
警惕克林霉素注射剂的严重不良反应
克林霉素又称氯洁霉素，为林可霉素的衍生物，对各类厌氧菌具有良好的抗菌作用。适用于革兰氏阳性菌和厌氧菌引起的呼吸系统感染、泌尿系统感染、女性盆腔及生殖器感染、皮肤和软组织感染、骨和关节感染、腹腔内感染等治疗。克林霉素注射剂包括盐酸克林霉素注射剂和克林霉素磷酸酯注射剂。
在国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，克林霉素注射剂不良反应/事件问题较为严重，主要以全身性损害、呼吸系统损害、泌尿系统损害为主，其中导致急性肾功能损害、血尿的问题相对突出。
一、严重病例的临床表现
各系统不良反应/事件表现如下：全身性损害主要表现为过敏性休克、过敏样反应、高热、寒战等，其中过敏性休克占严重病例的15%；呼吸系统损害主要表现为喉水肿、呼吸困难等；泌尿系统损害主要表现为血尿、急性肾功能损害等，占严重病例的15.9%；皮肤及其附件损害主要表现为皮疹、剥脱性皮炎等；其他损害包括抽搐、肝功能异常、恶心、呕吐、晕厥、白细胞减少、溶血、腹痛、低血压、过敏性紫癜、耳鸣、听力下降等。
典型病例：患者，男性，18岁。因急性上呼吸道感染给予盐酸克林霉素注射液0.9g静脉滴注,5分钟后患者主诉头晕,大汗淋漓，面色苍白；测血压60/40mmHg，继而神志不清。立即停止输液，吸氧，给予肾上腺素1毫克，地塞米松10毫克治疗。5分钟后患者神志清醒，上述症状好转。
二、急性肾功能损害、血尿情况
克林霉素注射剂病例报告中，急性肾功能损害和血尿的问题相对突出。数据库病例的具体分析显示，盐酸克林霉素与克林霉素磷酸酯中血尿、肾功能损害的报告数量及占各自报告总数的比例存在差异。在克林霉素注射剂严重病例报告中，明确标示为盐酸克林霉素的报告344例，其中急性肾功能损害的病例48例，血尿病例48例，急性肾功能损害同时伴血尿的病例19例；明确标示为克林霉素磷酸酯的报告339例，急性肾功能损害的病例15例，血尿病例9例，急性肾功能损害同时伴血尿的病例3例。
典型病例1：患者，女性，44岁。因咽痛、发热，给予克林霉素磷酸酯注射液1.8g加入生理盐水150 ml中静脉滴注，输注后约1小时,患者出现血尿，为全程血尿，尿内无血丝血块，伴腰酸，尿少，次日查肌酐459.5umol/L，诊断为急性肾功能衰竭。
典型病例2：患者，男性，20岁。因鼻中隔偏曲拟行鼻中隔偏曲矫正术，术前使用盐酸克林霉素注射液1.2g预防治疗；术后使用盐酸克林霉素注射液1.8g治疗，2天后出现肉眼血尿、腰痛、腹痛，随后肾功能逐渐恶化，肌酐达1049μmol/L，转入肾内科行血液透析后，血尿消失，尿量逐渐增多，复查肌酐163μmol/L。
三、严重病例的不合理用药情况
国家中心数据库中克林霉素注射剂严重不良反应/事件报告分析显示，该产品存在临床不合理使用情况，并且部分不合理用药问题已经是引起严重不良事件的主要原因。不合理用药现象主要表现如下：
1、超适应症使用
克林霉素注射剂说明书中明确指出，适用于革兰氏阳性菌和厌氧菌引起的感染性疾病，但国家中心数据库中存在因病毒感染使用克林霉素注射剂的超适应症情况。
典型病例：患者，女性，34岁。因口唇疱疹给予克林霉素磷酸酯氯化钠250ml静滴，输液近一半时，患者出现心悸，畏寒，寒战，血压60/30mmHg，给予多巴胺和阿拉明升压治疗。
2、剂量过高、用法不当
克林霉素注射液说明书中明确提示：本品可静脉滴注给药，也可肌肉注射给药。成人，剂量如下：中度感染：0.6～1.2g/日，可分为2-4次给药；严重感染：1.2～2.4g/日，可分为2-4次给药，或遵医嘱。国家中心数据库显示，超剂量使用情况严重，仅单次给药剂量1.2-6.0g者157例，占15.0%。同时，给药次数不合理情况严重，每日1次给药者868例，占83.7%，不合理的减少给药次数并增加每次使用剂量，更易导致不良反应的发生，而且不能维持有效的血药浓度。
典型病例：患者，女性，35岁。因子宫肌瘤伴慢性宫颈炎，拟行腹式子宫全切术，术前小便常规检查正常，肝功能正常，肾功能检查：肌酐51.4umol/L，尿素3.98mmol/L。术前1天，给予患者注射用盐酸克林霉素2.4g，每日一次静点。术后第1日患者出现尿量减少。术后第2日，B超检查:双肾实质回声改变,双侧输尿管不扩张；肾功能检查：肌酐363.1μmol/L。
3、儿童用药问题
国家中心数据库中，14岁以下儿童患者100例，占严重病例的10.0%，其中6岁以下儿童占全部儿童的59%。尽管说明书在“用法用量”部分都标注了儿童的每公斤体重的用量，但儿童患者仍存在不同程度的超剂量用药现象。
典型病例：患儿，男性，2岁8个月，15kg。因扁桃体炎先给予头孢米诺（头孢米诺皮试为阴性）1.0g加入生理盐水100ml静脉滴注。用药两天后，加用克林霉素0.4g加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，用药1分钟左右，患儿出现喉头水肿，面色苍白，唇紫绀，恶心，呕吐，全身湿冷，立即停药。给予地塞米松5mg静脉注射，盐酸肾上腺素0.25mg皮下注射，面罩吸氧等治疗后，患儿生命体征基本平稳。
四、相关建议
1、建议临床医生使用克林霉素注射剂时，严格掌握适应症，用药前详细询问药物过敏史，过敏体质者慎用；严格按说明书中的用法、用量（包括用药次数和给药途径）使用，除必须静脉输液外，尽量选择口服或肌肉注射方式给药；静脉给药注意避免剂量过大、滴注速度过快、浓度过高。老年人、儿童、肾功能不全等高危、特殊人群应慎用或在严格监护下使用。使用过程中医护人员应仔细观察患者的症状和体征，一旦发现异常应立即停药，并尽快明确诊断，及时给予对症治疗。
2、建议相关生产企业全面分析不良反应的发生原因，对导致急性肾功能损害和血尿的机制进行研究。
3、建议药品生产、经营企业和医疗机构各方加强临床合理使用克林霉素注射剂的教育与宣传，充分告知医生和患者可能存在的潜在风险，避免此类严重不良反应和药源性疾病的重复发生。
2008年全省药品不良反应和医疗器械不良事件监测总体情况
2008年，全省共上报国家药品不良反应监测中心药品不良反应报告91048份，其中，新的严重的病例报告12578份，报告总数量和新的严重的报告数量均为全国首位；全省共上报医疗器械不良事件报告4031份。药品不良反应和医疗器械不良事件监测工作为加强药械安全风险预警、保障公众用药用械安全起到了重要作用。各市药品不良反应监测中心报告情况统计见下表：
2008年各市药品不良反应监测中心报告情况统计
市 | 新的严重病例数量（排名） | 新的严重病例所占比例（排名） | 报告表质量评分（排名） | 百万人口报告数量 | 病例报告数量（排名） | 报告单位数量 |
济南 | 1552（2） | 30.4%（1） | 90.9（4） | 888（16） | 5107（11） | 630 |
青岛 | 296（12） | 4.0%（14） | 70.1（16） | 1035（12） | 7398（6） | 494 |
淄博 | 976（6） | 18.1%（3） | 95.4（1） | 1307（6） | 5383（10） | 610 |
枣庄 | 301（11） | 8.2%（12） | 87.2（8） | 1012（13） | 3665（14） | 517 |
东营 | 503（8） | 13.6%（7） | 91.0（3） | 2119（2） | 3709（13） | 453 |
烟台 | 795（7） | 8.5%（11） | 86.8（9） | 1456（4） | 9408（3） | 1040 |
潍坊 | 295（13） | 4.7%（13） | 85.1（12） | 733（17） | 6211（8） | 1093 |
济宁 | 1224（3） | 13.2%（8） | 82.3（15） | 1162（8） | 9252（4） | 1334 |
泰安 | 435（9） | 3.5%（16） | 84.9（13） | 2247（1） | 12267（2） | 857 |
威海 | 233（15） | 9.6%（10） | 89.7（6） | 979 （14） | 2419（16） | 98 |
日照 | 360（10） | 10.7%（9） | 85.4（11） | 1217（7） | 3372（15） | 321 |
莱芜 | 288（14） | 15.2%（5） | 88.7（7） | 1540（3） | 1894（17） | 166 |
临沂 | 2707（1） | 20.4%（2） | 90.5（5） | 1320（5） | 13301（1） | 1266 |
德州 | 223（16） | 3.7%（15） | 85.4（11） | 1110（10） | 6028（9） | 1087 |
聊城 | 1081（5） | 16.9%（4） | 86.1（10） | 1137（9） | 6380（7） | 1710 |
滨州 | 113（17） | 3.0%（17） | 83.1（14） | 1042（11） | 3792（12） | 543 |
菏泽 | 1190（4） | 15.0%（6） | 92.2（2） | 920（15） | 7947（5） | 1082 |
注：2008年我院上报241份，其中64份为新的、严重病例，占滨州市上报新的、严重病例的56.6%。皮肤科、小儿科一病区、二病区、中心输液室、神经外科、放疗科、神经内科等科室上报报表质量较高，有效预防了严重药害事故的发生，有利于药物再评价，切实促进了我院合理用药水平。
各省级药品不良反应监测工作站病例报告情况统计
序号 | 单 位 | 新的严重病例数量 | 病例报告数量 | 序号 | 单 位 | 新的严重病例数量 | 病例报告数量 |
1 | 山东大学齐鲁医院 | 139 | 490 | 7 | 青岛大学医学院附属医院 | 26 | 398 |
2 | 山东省立医院 | 119 | 507 | 8 | 山东中医药大学第二附属医院 | 17 | 47 |
3 | 青岛市市立医院 | 70 | 704 | 9 | 鲁南制药股份有限公司 | 2 | 7 |
4 | 山东省千佛山医院 | 61 | 163 | 10 | 山东新华制药股份有限公司 | 0 | 2 |
5 | 山东省肿瘤医院 | 34 | 67 | 11 | 青岛国风药业股份有限公司 | 0 | 1 |
6 | 山东中医药大学附属医院 | 28 | 113 |
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2009年山东省药品不良反应和医疗器械不良事件监测工作要点
2009年，全省药品不良反应和医疗器械不良事件监测工作要以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入学习实践科学发展观，努力践行科学监管理念，不断完善我省药品不良反应和医疗器械不良事件监测体系，加强报告质量控制，推进学术研究，不断提高我省药品不良反应和医疗器械不良事件监测工作水平，保障公众用药用械安全。
一、落实责任，进一步加强对药品不良反应和医疗器械不良事件监测工作的组织领导。药品不良反应和医疗器械不良事件监测作为药械安全监管工作的基本内容，省、市局都要加强领导，明确责任，制定目标，规范程序，都要对辖区内药品不良反应和医疗器械不良事件监测工作进行督导检查、调度和考核。
二、不断创新，进一步完善药品不良反应和医疗器械不良事件监测体系。加强各级监测机构建设，积极争取相关政策和专项资金，确保必要的经费投入和人力保障，不断改善办公条件，努力调动监测队伍的积极性。加强和规范制度建设，稳步提高网络报告覆盖面和监测网络运转效能。
三、突出实效，增加报告数量，加强报告质量控制，提高信息利用度。药品不良反应监测要在保持报告数量稳步增长的基础上，不断提高报告质量。2009年，新的严重的病例报告比例要达到报告总数的15％以上。实施病例报告的质量审查、抽查与定期评价，加强并规范严重病例尤其是死亡病例的调查、评价和补充报告，加强药品风险信号的提取与分析，提高信息利用度。医疗器械不良事件监测要大幅度提高报告数量，逐步提高报告质量。
四、积极应对，不断提高应急事件处置能力。不断完善药品和医疗器械应急事件处置制度，规范处理程序，及时发现上市后药械风险因素和警戒信号，进一步提高报告效率，有效控制突发、群发药品和医疗器械不良事件。
五、深入开展分析评价，提高监测工作学术水平。结合工作实际，探索与医药院校和学术团体的协作，利用全省专业技术资源，提高药品不良反应和医疗器械不良事件分析评价能力。开展相关课题研究，促进我省药品不良反应和医疗器械不良事件监测工作的学术水平。
六、加强和规范宣传培训。加强省药品不良反应监测中心网站和《山东药物警戒》信息平台建设，提高信息的时效性、准确性和权威性。利用报纸、电台、电视台、网络等多种媒体，采取灵活方式，扩大药品不良反应和医疗器械不良事件监测的宣传面，开展针对性的培训，举办学术论坛等活动，营造全社会关注药品不良反应和医疗器械不良事件监测工作的良好氛围。
药物警戒
国家食品药品监督管理局要求：
暂停销售使用吉林一心制药股份有限公司生产的“注射用泮托拉唑钠”
2009年03月07日
发布
2009年3月6日，国家食品药品监督管理局发出通知，要求暂停销售使用吉林一心制药股份有限公司生产的“注射用泮托拉唑钠”。
3月6日，吉林省食品药品监督管理局报告，经吉林省药品检验所检验，吉林一心制药股份有限公司生产的“注射用泮托拉唑钠”（批号为：0809022、0810011、0810012、0810021、0810022）品种可见异物检查不符合规定。为确保公众用药安全，国家食品药品监督管理局要求各级药品经营企业和医疗机构立即停止销售、使用吉林一心制药股份有限公司生产的“注射用泮托拉唑钠”。国家食品药品监督管理局要求各级药品监管部门立即开展检查，对发现的标示为吉林一心制药股份有限公司生产的上述5批可见异物不符合规定的“注射用泮托拉唑钠”产品，依法处理。同时，国家食品药品监督管理局已责成吉林省食品药品监督管理局立即对吉林一心制药股份有限公司进行检查，对发现违规生产药品的行为依法进行处理。吉林省食品药品监督管理局采取相应措施，药品流向基本清楚。
注射用泮托拉唑钠为胃壁细胞质子泵抑制剂，主要用于消化性溃疡出血、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤和应激状态下溃疡大出血的发生、全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎的治疗。
浙江天瑞药业有限公司生产的批号为080524的香丹注射液被叫停
2009年03月25日
发布
2009年3月24日，卫生部、国家食品药品监督管理局联合发出紧急通知，要求立即停止使用和销售并依法查处天瑞药业生产的批号为080524的香丹注射液。
3月24日，卫生部、国家食品药品监督管理局接到广东省报告，3月19日广东省中山市13名患者在使用浙江天瑞药业有限公司（以下简称“天瑞药业”）生产的香丹注射液（批号为080524，规格10ml/支）后，出现寒战、发热等临床表现。经广东省药品检验所检验，天瑞药业生产的该批号香丹注射液热源检测项目不合格。广东省卫生厅和广东省食品药品监督管理局已下发通知要求辖区内医疗机构和药品经营企业停止使用和销售该药品。
为维护患者合法权益，确保公众健康，卫生部和国家食品药品监督管理局要求立即停止使用和销售并依法查处天瑞药业生产的批号为080524的香丹注射液。
通知要求医疗机构和药品经营企业要立即停止使用、销售并封存天瑞药业生产的批号为080524的香丹注射液，做好相关记录；临床使用天瑞药业生产的其他批号的香丹注射液时，要密切观察用药反应，一旦发现异常，要立即停药。
医疗机构和药品经营企业要妥善保存该药品使用和销售的相关记录，保证药品信息可追溯。一经发现不良事件患者，要全力做好医疗救治工作，并按规定及时报告同级卫生行政部门和食品药品监管部门。
通知强调各类卫生行政部门和食品药品监督管理部门要落实责任，将此通知立即传达到辖区内所有医疗机构和药品经营企业，并确保辖区内所有医疗机构和药品经营企业立即停止使用和销售该药品。食品药品监管部门要依法做好对不合格批次香丹注射液的查处工作。
我院顺利完成2008年下半年《抗菌药物临床应用监测网》数据填报工作
我院药剂科在院领导的大力支持下，在医务处、中心微机室、病案室及普外科一病区、普外科二病区、泌尿外科等相关科室的协助下，于3月20日提前完成了2008年9月份和12月份的30份手术病例和30份非手术病例、12月份出院的甲状腺、乳腺、腹外疝三个单病种病历各15份，共计105份病历以及9月16日和12月16日200张门诊处方及全年抗菌药物应用情况填报及相关数据的统计分析工作。
药剂科根据《抗菌药物临床应用指导原则》、卫办医发【2008】48号文件、鲁卫医发【2008】12号文件精神以及卫生厅针对乳腺、甲状腺、腹外疝三个单病种下发的《山东省医疗机构清洁手术围手术期抗菌药物预防性应用规范（试行）》方案，结合临床用药的实际情况，对医院用药合理性进行了初步评价。为加强抗菌药物临床应用管理，促进监测工作的深入开展，提高我院抗菌药物合理应用水平提供了可靠的资料。
（丁长玲）
山东省卫生厅《抗菌药物应用监测网成员单位培训班》于3月27-29日在济南举办，部署2009年上半年《抗菌药物临床应用监测网》实施方案，抽查病历情况如下：
★
2009年3月9日-3月15日、6月15日-6月21日两个时间段出院病历，分为手术组和非手术组，分别抽取15份病历，共计60份病历；
★
2009年4月1日-6月30日出院的甲状腺、乳房手术、腹外疝手术各15份，共45份；
★ 3月16日、6月16日门诊处方各100张。
★
交表时间：2009年8月31日以前。
卫医政发〔2008〕71号文《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》要求医疗机构要加强中药注射剂不良反应（事件）的监测和报告工作。要准确掌握使用中药注射剂患者的情况，做好临床观察和病历记录，发现可疑不良事件要及时采取应对措施，对出现损害的患者及时救治，并按照规定报告；妥善保留相关药品、患者使用后的残存药液及输液器等，以备检验。以下为中药注射剂临床使用的基本原则：
1．选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。
2.
辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。
3.
严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。
4.
严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。
5.
用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。
6.
对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。
7.
加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。
处方点评
处方是执业医师或助理执业医师为患者诊断、预防或治疗疾病而开具的用药指令，是药学技术人员为患者调剂配发药品的凭据，具有法律、技术和经济上的意义，处方质量在一定程度上反映一个医院诊断治疗、合理用药等水平的高低，同时直接关系到患者的健康与生命安全。错误处方不仅增加药房工作量，直接影响患者的药物治疗，甚至还存在着医疗事故隐患。为及时纠正不规范处方，提高用药水平，只有一方面的努力不可能提高处方质量，从领导到每个医务人员都要做到思想上充分重视，工作中切实把好质量关，真正把“以病人为中心，以质量为核心”的工作落实到实处。
为使我院处方更加规范，提高我院合理用药水平，我院近期按《处方管理办法》有关要求，对2月27日各科室门诊处方选取50张进行抽查，处方合格率最高为96%、最低为6%，平均41%，处方合格率超过60%的有6个科室。会后各科室高度重视，处方合格率大幅度上升。3月16-18日检查中，处方合格率最高为90%，最低为16%，平均53%，处方合格率超过60%的有10个科室。其中疼痛康复科处方合格率在两次检查中均位于第一位，保健科科主任和护士长高度重视，亲自到药房查看不合格处方开具情况，针对存在的问题积极采取措施，规范处方开具，处方合格率由6%上升为88%。
目前处方存在如下共性问题，如不使用药品通用名而使用商品名的情况、药品用法、用量标注不合理、不注明临床诊断、剂量规格标注错误问题突出，其他如药品配伍、患者年龄错误、医师代签名、药品种类过多等也不同程度存在问题。
1
不使用药品通用名，用商品名称或符号代替，如：仁苏、优甲乐、倍顺、文迪雅、华森水王、HCG、HMG等；
2、药品用法标注不正确，不注明用法。如：不注明口服、外用、静脉注射、静脉滴注等；外用药标注口服，半衰期长的药品如司帕沙星，一日2次用药。健康成人空腹单次口服本品0.4g，服药后4小时左右达血药峰浓度(Cmax)，血消除半衰期(t1/2β)约为16
小时左右，高龄者单次口服150
mg，血药峰浓度（Cmax）为1.72μg/mL，平均血消除半衰期(t1/2β)约为26小时左右，因此该药一日一次用药即可。
3、用法标注不合理，如：有大量处方每次用量仍为1盒、1瓶等。
4、超剂量应用，如：五味麝香丸15丸 tid
口服。该药一日一次用药，且极量为一日5丸。
5、药品规格标注错误，如某科室同样的处方连续两次检查都开具错误，罗红霉素胶囊150g*12粒*6盒，用法为：150g
qd 8am。该药每粒应为150mg。
6、不注明临床诊断或用不规范符号，个别处方出现mgkz、dzpz、sz等诊断符号。
7、年龄错误，仍出现0岁0个月处方，分析原因可能在选择患者年龄时与处方开具日期为同一天。
8、其他如同一张处方超过5种药品、医师代签名、科别错误、处方内容不全等问题。
Rp 取、请取
Sig 用法，
qd 一天一次
bid 一天两次
tid 一天三次
qid 一天四次
qod 隔日一次
qw 每周一次
qn 每晚睡前一次
qh
每小时一次
biw 每两周一次
iv 静脉注射
iv gtt 静脉点滴
im 肌肉注射
sc 皮下注射
ip 腹腔注射
po 口服
ig 灌胃
icv 脑室内注射
ia 动脉注射
ac 饭前
pc 饭后
hs 睡前
am 上午
pm 下午
sos 需要时
prn 必要时
St 立即、急速
dil 稀释
et 及、和
ft 配成
mds 混合后给予
合理用药
用药失误及其防范
复旦大学附属华山医院 王大猷
医疗机构与医务人员帮助病人保持健康，病人受到的最常见的医疗是药物治疗。大多数病人在接受药物治疗的同时被告知该药有助于其生命质量的提高。然而许多病人都经历过药物不良事件。许多病人曾因用药而造成伤害，甚至有病人因用药致死。国外统计，药源性损害可占到住院病人的
6.5% 。而高达 19% 的医疗致残是药物不良事件引起，其中又有 45% 与用药失误 (ME) 相关。
ME
在我国的基本数据目前尚无确切的统计。尽管我国
《医疗事故处理条例》的颁布与实施对医疗机构及医务人员的医疗服务质量和水平提出了更高的要求，然而现实是：在“以药补医，以药养医”的体系背景下，
各地的药源性损害事件不断上升。 其后果是不但给病人造成损害，对医疗机构亦直接造成经济损失，甚至严重影响医疗机构的声誉。毫无疑问， ME 在医院管理中举足轻重！
ME 是医疗机构中普遍存在的问题。要降低其发生，首先对该问题应有充分认识。报告 ME 对于医院质量的评估及药物使用过程中各环节的改进都是十分必要的。
保证病人用药的安全有效是每一医务人员的神圣职责。药师是病人使用药物过程中保驾护航的中坚力量，是无可争议的主角。多项研究已经证明，在减少药源性损害方面，药师发挥了巨大的作用。
用药安全问题反映医院管理水平。加强管理是促进医院用药安全的根本，特别是对 ME
的防范。从管理角度研究医疗中的用药安全性问题与潜在的药源性损害，研究其发生或存在的原因，为卫生保健体制与医学模式的改革提供依据已是当务之急。
合理使用五味麝香丸
我院个别处方开具五味麝香丸时，用法为15丸，tid
口服，单次用药量过大，每日用药次数不合理，且每日用量大大超过一日极量（5丸）。为确保患者用药安全，特提醒临床注意严格掌握适应症及用量。
五味麝香丸主要成分为：人工麝香、诃子、黑草乌、木香、臧菖蒲。具有消炎，止痛，祛风作用。用于扁桃体炎，咽峡炎，流行性感冒，炭疽病，风湿性关节炎，神经痛，胃痛，牙痛。睡前服或含化。一次2～3丸，一日一次；极量5丸。本品有毒，慎用，孕妇忌服。
一、麝香开窍醒神、活血通络， 消肿散结止痛。用于热病神昏，
中风痰厥， 气郁暴厥， 中恶昏迷，难产死胎， 心腹暴痛， 咽喉肿痛， 跌打伤痛， 痹痛麻木。
二、诃子涩肠敛肺， 降火利咽。用于久泻久痢， 便血脱肛，
肺虚喘咳， 久嗽不止， 咽痛音哑。
三、黑草乌又名铁棒锤，散寒止痛，
祛风定惊。用于龙病、寒病、黄水病、麻风、癫狂等病。
四、木香行气止痛， 健脾消食。用于胸脱胀痛， 泻痢后重，
食积不消， 不思饮食， 偎木香固肠止泻，用于泄泻腹痛。
五、藏葛蒲保温胃， 消炎止痛。用于补胃阳，消化不良， 食物积滞， 白喉， 炭疽等症。
临床报道五味麝香丸中毒症状基本类似乌头碱中毒后表现，故处方中黑草乌炮制与否也是导致该药毒性强弱的重要原因之一。尽管有关试验结果未观察到厂家所提供受试品有明显毒性反应，但研究人员认为，临床应严格按该药说明书来使用，不可随意增加服用剂量，对乌头碱类生物碱敏感个体使用时应引起注意。同时研究结果也提示，对藏药成药的生产工艺急需进一步规范化，以保证药品的安全性和有效性。
请各科室密切关注以下药物的不良反应发生情况：冠心宁注射液、甘露聚糖肽、鲑降钙素注射液、多西他赛、左氧氟沙星注射液、痰热清注射液等药品。另外，为能在规定时间及时上报电子报表，请各科室有不良反应报表及时与临床药学室联系！电话：6751
合理使用注射用阿莫西林钠克拉维酸钾
最近我院应用鲁南贝特制药有限公司生产的注射用阿莫西林钠克拉维酸钾粉针（批号：081207），有科室反映该药存在变色现象，尤其是用原药配制皮试液，随时间放置变色现象更加明显，造成患者误解为加错药、护理人员也担心药效下降或产生不良反应。
临床药学室在了解此现象后，参照药品说明书、及时查阅相关文献资料、联系厂家，初步分析原因如下：
1、 水分、温度、光线对本品的稳定性有影响
本品为复方制剂，其组分为阿莫西林钠和克拉维酸钾，两者之比为5:1。阿莫西林钠和克拉维酸钾在分子结构上均为含有13一内酰胺结构的化合物，对光、热、湿均不稳定，其中克拉维酸钾极易引湿，遇水极易分解而变色。
2、溶媒及pH值对稳定性的影响
注射用阿莫西林钠一克拉维酸钾以钠、钾盐的形式组成，在含有葡萄糖、葡聚糖或酸性碳酸盐的溶液中不稳定，在pH6.5以下的溶液中可能出现沉淀，在氯化钠中性溶液中(pH值6．5～7．0)易溶且较稳定。有关实验表明阿莫西林钠一克拉维酸钾与氯化钠注射液混合后产生色泽变化的现象与药液浓度的高低以及溶媒量的多少密切相关。应严格按照法定说明书中规定的溶于5O-100
mL的氯化钠注射液内，且要现配现用，否则易发生变色现象而引起药物疗效的降低及由此产生药物不良反应发生的危险。
3、浓度和时间对稳定性的影响
本品0.9%氯化钠配伍液浓度越高分解越快。因此在用NS(pH值6．5～7．O)溶解后，应立即稀释至1．2g／lOOml，30min内完成静脉滴注。
4、关于皮试液配制问题
如果用原药配制皮试液，12ml氯化钠注射液溶解1.2g阿莫西林钠/克拉维酸钾，药物浓度过高，在等待皮试结果时药液已经变色，随着放置时间的延长，颜色极易变深，将变色的药液加入输液瓶进行静脉滴注，疗效下降，易出现不良反应或引发纠纷。有实验证明30
mL氯化钠注射液化1．2
g／支阿莫西林钠/克拉维酸钾在十几分钟就已产生了色泽变化，说明药物内部结构和效价均已发生了改变。该药品说明书提示做青霉素皮试，可预防上述情况的出现。
建议：
1、选择质量稳定的厂家的产品；药库、门诊药房和病区药房贮存在阴凉库(20℃以下)。在溶解、稀释和输注过程中也尽可能在阴凉处并避光。
2、严格按药品说明书所述的用药注意事项规范操作，不要随意加大药物配制浓度。
建议生产0.9%氯化钠注射液厂家在标签中注明该批产品的pH值范围，便于选择使用。最好是生产本品厂家生产配套的0.9%氯化钠注射液(pH值6.5～7.0)，规格lOOml。
3、按照说明书做青霉素皮试，不用原药做皮试。为了保证用药安全有效，减轻病人负担，建议生产本品厂家生产配套的皮试药品。
4、尽量控制在30min内完成静脉滴注。
【性状】本品为白色或类白色粉末。
【适应症】适用产β-内酰胺酶的敏感菌所致的下列感染：本品适用于敏感菌引起的各种感染，如：1．上呼吸道感染：鼻窦炎、扁桃体炎、咽炎等。
2．下呼吸道感染：急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、肺炎、肺脓肿和支气管合并感染等。
3．泌尿系统感染：膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎、前列腺炎、盆腔炎、淋病奈瑟菌尿路感染。
4．皮肤和软组织感染：疖、脓肿、蜂窝组织炎、伤口感染等。
5．其他感染：中耳炎、骨髓炎、败血症、腹膜炎和手术后感染等。
【用法用量】本品成人和12岁以上儿童每次
1.2g
，3个月～12岁儿童每次每公斤体重30mg，溶于50～100ml生理盐水（新生儿酌减），静脉滴注30分钟，每日2～3次。疗程一般7～14天。
【不良反应】不良反应发生率与阿莫西林相似，观察到的不良反应有：1.少数患者可见恶心、呕吐、腹泻、软便、食欲不振、胃肠胀气等胃肠道反应，对症治疗后可继续给药。
2.偶见荨麻疹和皮疹（尤易发生于传染性单核细胞增多症者），若发生，应停止使用本品，并对症治疗。
3.可见过敏性休克、血管神经性水肿、药物热和哮喘等。
4.偶见血清氨基转移酶升高、尿素氮升高、一过性阻塞性黄疸、低凝血酶原血症、嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少及念珠菌或耐药菌引起的二重感染。
5.文献报道个别患者注射部位出现静脉炎。
【禁忌】青霉素皮试阳性反应者、对本品及其他青霉素类药物过敏者及传染性单核细胞增多症患者禁用。
【注意事项】 1．患者每次开始使用本品前，必须先进行青霉素皮试。
2．对头孢菌素类药物过敏者及有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病史和严重肝功能障碍者慎用。
3．本品与其他青霉素类和头孢菌素类药物之间有交叉过敏性。若有过敏反应产生，则应立即停用本品，并采取相应措施。
4．本品和氨苄西林有完全交叉耐药性，与其他青霉素类和头孢菌素类有交叉耐药性。
5．肾功能减退者应根据血浆肌酐清除率调整剂量或给药间期；血液透析可影响本品中阿莫西林的血药浓度，因此在血液透析过程中及结束时应加服本品1次。
6．对怀疑为伴梅毒损害之淋病患者，在使用本品前应进行暗视野检查，并至少在4个月内，每月接受血清试验一次。
7．长期或大剂量使用本品者，应定期检查肝、肾、造血系统功能和检测血清钾或钠。
9.本品溶解后应立即给药，剩余药液应废弃，不可再用。制备好的本品溶液不能冷冻保存。
10.本品不宜肌内注射。
11.本品在含有葡萄糖、葡聚糖或酸性碳酸盐的溶液中会降低稳定性，故本品不能与含有上述物质的溶液混合。
12.本品溶液在体外不可与血制品、含蛋白质的液体（如水解蛋白等）混合，也不可与静脉脂质乳化液混合。
13.本品不能与氨基糖苷类抗生素在体外混合，因为本品可使后者丧失活性。
【孕妇及哺乳期妇女用药】
1．本品可通过胎盘，脐带血中浓度为母体血药浓度的1/4～1/3，故孕妇禁用。
2．本品可分泌入母乳中，可能使婴儿致敏并引起腹泻、皮疹、念球菌属感染等，故哺乳期妇女慎用或用药期间暂停哺乳。
【规格】1.2g （阿莫西林 1.0g ，克拉维酸 0.2g ）
【贮藏】密封，在凉暗干燥处保存。
心绞痛是由于病人的冠状动脉供血不足，使其心肌出现急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征，其表现为病人在劳累或情绪激动时出现心前区疼痛，这种疼痛一般可持续数分钟，在病人休息或服用硝酸甘油(或速效救心丸等)后，即可缓解或消失。用于缓解心绞痛的“硝酸甘油”、“速效救心丸”或“消心痛”等药物，通常被病人称为“救心药”。但如果病人对“救心药”使用不当，就难以发挥其急救的作用。
为了便于病人正确掌握使用“救心药”的方法，专家编了一首共24个字的歌诀，即：药物要“新”，防止“上瘾”，先嚼后含，讲究姿势，事不过三，药不离身。
药物要“新” 药物要“新”是指病人随身携带的“救心药”要及时更换，不能失效。一般“救心药”的有效期是一年。一时发现这些药物变软、变粘、变色或破碎时，应立即更换，以免在急救时无效而影响治疗。防止“救心药”失效最简单的方法是，病人可每2～3个月内检查一次“救心药”，若将其放在舌下含服后无昔日特有的“麻辣感、烧灼感、透心感”或“苦辣味”，则说明药物已失效，应及时更换。
防止“上瘾” 防止“上瘾”是指病人服用“救心药”要防止成瘾。若病人在突然停用某种“救心药”(或改用别的药物)以后的24小时内，出现小腿肌肉酸胀、抽动，即表明该病人对此种“救心药”已上瘾。病人若要防止对某种“救心药”上瘾，可采用两种急救药交替使用的方法。对于已经“上瘾”的药物，病人可以采取缓慢停药的方法加以戒断。
先嚼后含 “先嚼后含”是指病人在使用“救心药”时应采取先嚼碎药片，再将之放于舌下含服的办法。这样，可以加快舌下粘膜对药物的吸收，从而使“救心药”能够高浓度地迅速到达心脏。这种方法比普通的服药方法见效快，疗效好。
讲究姿势 “讲究姿势”是指病人在服“救心药”时要取坐姿。因为，如果病人站着服“救心药”，其头部位置较高，常常会因为周身血管扩张而导致脑供血不足，引起晕厥;如果病人躺着服药，由于心脏的位置较低，体内大量的血液会回流到心脏，反而加重心脏的负担，使病人的心绞痛症状不易缓解。
事不过三 “事不过三”是指病人在出现心绞痛的症状后，反复服用“救心药”不应超过三次。在“救心药”有效的情况下，病人在服药数分钟后，疼痛症状即可缓解。若病人在服“救心药”后，其疼痛得不到缓解，则应在5～10分钟后再服一次。病人在如此重复服药2～3次后，其疼痛仍不能缓解，就要考虑其患的不是心绞痛，而是心肌梗死或其他病症，应立即去医院诊治。因此，“事不过三”应是常用“救心药”者的座右铭。
药不离身 “药不离身”是指病人应随身携带“救心药”。白天，病人应把“救心药”固定放置在掏取方便的衣袋里(以内侧上衣袋为佳);晚上，病人睡觉时，应把“救心药”放在枕侧易取之处，以便在急用时伸手可得。
当前临床用药品种日趋丰富，药物不良反应（ADR）与药物不良事件（ADE）日益增加。药物性肾损害（药物相关性肾脏病）通常是指由ADR或ADE所致的药源性肾脏病，具有不同临床特征与病理类型，构成当前院内获得性急性肾损害的主要组成部分。
分型及发病情况
药物性肾损害根据用药与发病的关系，可分为四种类型。①量效关系密切型：ADR与用药种类、剂量关系密切，可以预测，虽发病率高，但采取防治措施可降低死亡率。②量效关系不密切型：ADR与用药剂量无关，常由药物或患者个体差异造成，无法预测，虽发病率低但死亡率高；③长期用药致病型：常指药物慢性累积毒性及后遗作用等所致；④药后致病型：常指药物的生殖毒性及致癌性等。药物性肾损害多为前三类。
药物性肾损害涉及众多药物及其剂型、品种及给药途径，文献报告的致病药物达数百种。对近年国内ADR资料分析后表明，目前致病药物中以β-内酰胺类为首的抗生素最常见（约39%～54%），其次为解热镇痛药。喹诺酮类及中药相关性肾损害发病率的不断升高应引起医务工作者的足够重视。此外，尚有众多中药及新型药物导致肾损害的特点尚未被认识。
临床表现
药物可通过直接肾毒性造成肾缺血、免疫反应激活及形成结晶或管型阻塞肾小管等造成肾损害，最常见的临床表现为急、慢性肾损害伴明显肾小管功能障碍（肾性糖尿、肾小管酸中毒等）。其他少见表现包括肉眼血尿、肾病综合征、尿崩症等。
除肾损害外，患者可同时出现药物热、药疹、外周血嗜酸性粒细胞增多等全身过敏反应，以及药物性肝损害、血液系统损害等肾外脏器受损表现。慢性肾损害患者还可伴发泌尿系统肿瘤。
易感人群
用药后发生肾损害既与个体差异有关，还与用药时间、剂量、患者生理状态、合并基础疾病等相关。
目前较公认的药物性肾损害易感人群包括：①既往存在慢性肾脏疾病或肾功能不全者；②肾血流量不足或血流灌注不良者（见于过度利尿、脱水、心衰，或联合应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂类降压药、解热镇痛药、利尿剂，或存在孤立肾、双侧肾动脉狭窄等）；③高龄患者；④因复杂或慢性疾病同时联用多种药物者（常见于大手术、器官移植及重症监护室内患者）。
抗生素相关性肾损害
●β-内酰胺类最常导致肾损害，主要表现为急性间质性肾炎（AIN），常与药物剂量无关。
●甲氧西林、头孢菌素类可导致典型的急性过敏性间质性肾炎，而半合成青霉素所致AIN的过敏表现不如前者明显。部分患者因用药剂量过大或静脉滴注速度过快导致血药浓度急剧升高，药物可直接以原形随尿排出而损伤尿路黏膜，表现为镜下血尿或肉眼血尿，导致急性肾小管坏死（ATN）。
●喹诺酮类药物相关性肾损害常在用药后数小时至数周内出现，以非少尿型ATN多见，也可表现为AIN，肉眼血尿少见。
●多种氨基糖苷类药物均有肾毒性，肾毒性强度依次为新霉素＞妥布霉素＞庆大霉素＞卡那霉素＞丁胺卡那霉素＞链霉素，其毒性与药物剂量及疗程呈正比。其临床表现以典型非少尿型急性肾衰竭（ARF）多见，常于用药一周左右发病。病理表现为重度肾小管损伤或ATN，少数患者表现为AIN。
●利福平相关性肾损害可导致溶血性贫血、血小板减少及少尿型ARF。病理类型以ATN最多见，另有AIN、急进性肾小球肾炎等。近年来，随着结核病发病率及复发率的升高，部分消化系统常用药中添加了含利福平成份的复方制剂，故其药源性肾损害应引起足够重视。
抗病毒药物
阿昔洛韦及其同类药物
口服或静脉注射此类药物均可导致肾损害，前者较为常见，多发生于给药后24～48小时。轻者无明显临床症状，重者有恶心、呕吐、腰痛、少尿等表现。病理类型多为重度肾小管损伤或急性肾小管坏死（ATN），以近端肾小管内出现双折光性结晶为特征。
干扰素 肾损害多发生于用药后3～4个月，也可发生于
8个月至6年，与用药剂量及疗程无明显关系。病理类型多样，以肾小球病变为主。当发生急性肾功能衰竭（ARF）时，常见病理类型为ATN或急性间质性肾炎（AIN）。当发生肾病综合征合并ARF时，多表现为肾小球病变合并肾小管间质损害，而血栓性微血管病及溶血尿毒综合征少见。
造影剂
渗透压越高致病作用越强
常用造影剂有高渗（2000 mOsmol/kg H2O）、低渗（600～900 mOsmol/kg
H2O）及等渗（与血浆渗透压相等）之分，渗透压越高则肾损害越严重。肾损害的临床表现以非少尿型ARF为主，多在用药后1～3天发生，3～7天达到高峰。
预防措施
在使用造影剂前，应全面评估患者发生造影剂肾病的风险。对于有慢性肾功能不全、糖尿病、高龄等危险因素的患者，推荐给予等渗造影剂，并尽量减小剂量，避免短期内重复使用。
有资料显示，造影剂使用前后12小时内采取水化、碱化等措施，可降低造影剂肾病发生率。对于中重度肾功能不全的患者，还可予以血液净化的方法清除造影剂。
解热镇痛药
药物性肾损害常见原因
北京大学第一医院在2006年对北京市普通人群慢性肾脏病（CKD）的流行病学调查表明，服用肾毒性药物是CKD的独立危险因素，而解热镇痛药是最常见的致病药物之一。
肾损害类型多样
不同种类的解热镇痛药可导致多种类型肾损害，且不同类型可同时存在，以急、慢性肾功能衰竭及肾病综合征为主。ARF主要包括肾前性ARF及AIN，前者多在联合应用其他药物[如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）或利尿剂]的情况下发生。
镇痛剂肾病 长期服用镇痛药，药物累积剂量可达1～3
kg以上，可导致慢性间质性肾炎（CIN），可伴肾乳头坏死，临床表现以慢性肾功能衰竭（CRF）为主。
约10%～20%的患者可发生泌尿道移行上皮癌或其他类型肿瘤，多见于滥用药物者。目前对于服用较小或中等剂量解热镇痛药与CKD发生之间的关系尚无定论。
中药
中药相关性肾损害的特点未被充分认识，临床表现可为ARF，病理类型以ATN多见。
关木通、广防己、雷公藤、马钱子、蓖麻籽、鸦胆子、朱砂、山慈菇、雄黄等通过对肾小管上皮细胞的直接毒性造成肾损害，而蛇毒、独活、皂荚、海马、蜈蚣、水蛭、葛根素等通过严重溶血的间接作用导致ATN。部分长期滥用某些低毒中药的患者可出现肾小管功能障碍或CIN，继而发生CRF（如马兜铃酸肾病）。
除上述单味中药外，另有部分传统方剂在使用不当的情况下也可导致水肿等症状（如甘草干姜汤、芍药甘草汤、沉香化滞丸等）或中毒性肾损伤（如四虫散、云南白药、枯痔散、三品一条枪、牛黄清心丸、牛黄解毒丸、朱砂安神丸、大活络丹、再造丸、至宝锭、六神丸等）。
值得强调的是，药物性肾损害的临床表现缺乏特异性，易被误诊及漏诊。当患者用药后出现发热、皮疹、外周血嗜酸性粒细胞增多等全身过敏反应时，可能提示存在药物性肾损害。但文献报道显示，不足15%的患者会出现上述表现，以服用β内酰胺类抗生素者较为常见，而解热镇痛药、中药等所致肾损害常缺乏全身过敏反应的表现。因此，当出现原因不明的肾损害时，应警惕发生药物性肾损害的可能。
（来源：中国医学论坛报）
