各科室：

会诊记录书写质量是医疗质量的重要体现，也是病历质控的重要内容，根据三甲复审要求并结合我院工作实际，现对我院会诊记录书写作如下要求：

一、 会诊记录书写要求：

1、会诊记录是指患者住院期间需要其他科室或者医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的医疗文书记录，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录两个部分。

2、申请会诊记录应当简洁明了，包括病情及诊疗情况、申请会诊理由及目的、申请医师签字等。

3、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

4、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出24小时内完成。急会诊要求十分钟内完成，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

5、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

6、会诊记录应另页书写。

二、会诊医师记录书写内容

会诊医师应仔细阅读会诊通知单和病历，了解病情及会诊目的，根据症状、体征及有关检查提出会诊意见。 

1．简单描述与本次会诊有关的病史资料。

2. 体格检查及有价值的辅助检查，重点描述专科检查情况。

3．诊断或初步诊断。

4提出处理意见（必要时应转科治疗）。

三、会诊记录模版

2002一3 -7骨病科会诊记录

病史已复习。

患者腰痛5年余，曾有腰扭伤史，呈隐痛，时有发作，阴雨天腰痛加重，双下肢无明显不适体检：步态正常，腰部脊椎生理弯曲消失，腰肌轻度紧张，IA一5棘突双侧有轻压痛，不放射。弯腰仅80。双下肢肌力正常，踩关节活动范围正常，双膝、跟键反射正常，病理反射未引出。X线片显示腰椎变直，IA前缘有唇样变，其间隙均匀一致变窄，无滑脱，无破坏。腰大肌阴影正常。

诊断：肥大除腰椎炎。

建议：①如强腰背肌锻炼；②廷动时使用腰围保护；③局部理疗；④可选用舒筋活血药物。以上会诊意见供参考。谢邀。 

医师：王某某

请科室参照执行。

医务处

2013-3-1