儿科 李晓梅

很高兴于2014年初在各级领导的部署下，有机会在澳大利亚Westmead儿童医院学习3月。让我在新的医疗体制和医疗环境下增长了见识，开拓了思路。 

一进医院，首先吸引我的是这里的医疗环境。医院里见不到拥挤的人群，也没有国内儿科常有的吵闹，到处弥漫着咖啡的香味。走廊里装饰着各种风格的图画以及随处可见的儿童玩具、读物，让你觉得似乎走进了一个儿童活动中心。医院优良的基础设施，干净的卫生间、可随时取用的消毒液及饮水设备，还有哺乳间和儿童换衣间，无处不充满着人文关怀。进入诊室，一身便装的医生朋友式的自我介绍及与患儿和家长耐性细致的沟通，让医患关系以一种融洽的方式展现。有时候，对配合检查治疗表现好的孩子，护理人员还会送上美味的糖豆、精美的贴画，让孩子觉得来医院就诊是一件快乐的事情。 

Westmead更有让人羡慕的充足先进的医疗设备。我此次的学习内容主要是儿童呼吸和PICU。肺功能室6台肺功能仪（其中带箱能进行肺容量检测的2台，可用于运动试验的1台），不同型号适合不同年龄使用的纤维支气管镜（olympus 2.2mm、2.8mm、3.8mm、4.9mm）6台。纤支镜在全麻下、手术室内进行。手术室多个屏幕的内镜直播显示器等精良的设备真是让人羡慕。CT室也会在短时间内有麻醉师携带呼吸机、麻醉设备进行全麻，似乎瞬间变成了手术室，B超、CT引导下执行穿刺。PICU监护室更是设备精良、功能齐全，还有各种便携式呼吸机、负压吸引仪。经常会见到功能不同的病人用轮椅样代步车穿梭于医院各个角落。在这里，我也第一次亲历儿科病人真实的电除颤抢救过程。病房每个病床都有独立的电视为患儿提供独有的电视节目，以吸引患儿注意力，减轻病痛。 

看到医院的工作人员配备，更是让我了解了一种新的医疗体制。除了一般的临床医生及护士，他们会有专职的科研人员，有护理咨询师、物理治疗师、健康教育师、营养师、心理咨询师、音乐治疗师，还会有我未曾想过的社会工作者，他们的工作是协调并帮助患儿家庭解决就诊困难。而这一切，在国内只有一种称谓——儿科医生。 

在富足有力的人员配备下，更令人佩服的是他们长期细致的工作，完善、详尽的规章制度，有法可依的踏实医疗。儿童呼吸在Westmead最具特色的工作之一就是：囊性纤维化（CF）病人的随访。周三上午是CF门诊随访日，4个呼吸科专家，分别接诊3~8名不等的病人。随访时，病人在预约的时间，可以进入一固定诊室等候，之后会有呼吸科专家、物理治疗师、营养师、内分泌科医生、随访信息登记员、护理咨询师、采血护士、采集痰液及鼻腔分泌物标本护士轮流进入诊室，需要肺功能检查时，会有医护人员引导至肺功能室。肺功能室的人员，也会以足够的耐心和技巧引导患儿完成肺功能检查，配合皮肤点刺试验。随访时，专家与病人交流时间多在半小时以上，并且随访记录内容详细，病人的体重、身高、BMI的变化都会以图表方式展现，病人肺功能的总体走向及住院情况同样有相应的反应。并且CF随访已经进行了近30年。看了这里的专家门诊，真的有理由相信，这里的医护人员能在临床科研上做得相当细致、高深。当然，他们看病人的数量和我们是无法比较的。每周三随访约20个病人，而周二参加CF会议的工作人员就有20人。会上对每一个第二天将要随访的病人情况简要介绍，总结上一周的随访情况， fellow对住院CF病人情况进行汇报。每个人都会觉得自己的工作很重要，工作态度积极、认真，但是又以一种愉快轻松的方式进行。包括在哮喘门诊见到的哮喘教育培训师，每日穿梭于医院各个哮喘病人可能出现的地方，进行详细的科普讲解和用药指导。还曾经见到她精心准备课件，只是为了给4个社区看管照顾哮喘儿童的非医护人员讲解护理注意事项。与我们国内的医生相比，他们更多了一份从容。 

早在1987年Westmead儿童医院就开展儿童纤支镜检查，并进行此方面的临床研究，可见历史之久。即便如此，他们的做纤支镜的病人数量并不多，很多门诊病人都要长期预约。除了每月1次常规的半天纤支镜检查可安排6~7例病人外，其余都是病房住院的急重症病人偶尔安排1~2例/日。但是，他们会在手术室内全麻下进行，并对整个纤支镜检查的过程录像。遇有特殊病人，还会在临床工作会议中再播放录像或图片，让相关人员一起讨论、分析。其认真的态度令人折服。 

医院会有逐年累计建立健全的各类文献、规定，详细至急诊病人的分诊，病人入院流程，各种世界公认的指南，各类病人的治疗注意事项，各类药物的用法、用量均有详细的文献，并直接在医院网站可查找、下载。还记得三甲复审时，折磨儿科医生的超说明书用药，在这里根本不是问题。反正所有的药物试验都不会在儿童身上进行，多数新药都会说儿童安全性不确定。Westmead儿童医院有澳大利亚新南威尔士州通用的药物剂量目录，只要是该范围内的即是合理合法使用，行业内的标准，没有其他可凌驾其上。真是羡慕啊！而且公立医院不收费，也没有既定的抗生素限制指标。医生的工作只是诊断、治疗病人，与患者及家属进行适当的沟通。但这里的一切也不是在一次运动中产生的，1880年建立起的医院，历经多少大家之手，才有了今天的成绩。我很欣赏的急诊分诊工作，也是在近2~3年来才有了突破性的改观。相比之下，也看到我们工作的差距，我们的工作制度流程还不够详尽、完善，诊疗手段还有待提高。 

在Westmead儿童医院，会诊很常见，几乎每个会诊病人先有fellow查看汇报后，专家都会在24小时内到床边查看病人并给出意见。PICU的病人需要会诊的更多，急会诊也能迅速执行，床旁心脏彩超、X线检查都能及时到位。科室之间的合作可谓无缝连接。这里大大小小的有创检查多会在全麻下进行，如果病人需要多项检查治疗，有时不同科室的医生会在一次麻醉后先后进行诊治。比如纤支镜检查后病人进行深静脉置管、拔牙等等。耳鼻喉科的医生会和呼吸科的医生一起上台，配合进行纤维支气管镜及硬支气管镜的检查和异物取出。每周一次的胸部X线片会，由放射科专家主持，呼吸科全体医生、睡眠中心的医生参加，有时还会有细菌室的科研人员、儿外科医生、耳鼻喉科医生、肿瘤科医生、感染科医生到会，每次会议都是以讨论的形式进行。在我们国内越来越被忽视的儿童胸片检查，在这里会被反复讨论。大家会反复对照历次检查结果，会结合病人的病史，有时会有其他影像学资料如CT、MRI、纤支镜检查录像、细菌病毒学检查等等同时展现，可能会同一病人多次在会议中讨论。在我看来，这种形式对培养年轻医师非常有效，也让放射科医师能够接触临床信息，教学相长。比在报告中一句“请结合临床”来的更有效率。北京儿童医院也借鉴了这种方式。 

在Westmead的3月，参加了不同的会议、讲座，真实的体会到医院对教育、培训的重视。分布在医院各处的学习室供各个团队轮流使用。连图书馆也会有4个小小的隔音间，每间可供十来人的团队学习使用。一个主题的讲座、演习可能会有2个专家同时指导；一个内容的讲座会在一个时间段内反复进行，让轮休的人员都有学习机会。还可以看到由2个fellow对一个新轮转来的下级医师进行技术指导。教学的形式也是多样的，讲解为主，辅以讨论，急救演习时电脑程序控制监护仪“滴滴”报警、抢救设施齐备，除了病人是塑料的，其余一切都是真实的，让人不由得紧张、投入。指导老师会在喊暂停后给予指导，更有演习结束后的讨论和发言让大家认识不足，提高能力。在这里，会有来自世界各地的医疗人员来参加培训。我所在的呼吸病区，总共4个fellow，分别来自西班牙、印度、约旦和阿曼，没有一个是澳洲当地人。可见他们的医疗、教学、科研水平真的是世界领先。在这3个月的学习中，也深深感受到语言障碍带来的不变，更加反思我们的双语教学差距。 

当然，Westmead儿童医院的运行机制与我们医院完全不同。这里有我们医院1/6的床位数，却有我们医院2倍的工作人员，更有不需进行成本核算的优势。这是我们可望而不可及的。 

总之，Westmead 儿童医院以1.无所不在的人文关怀和隐私保护，2.先进充足的设备，3.富足有力的人员配备，4.长期、细致的工作，5.无间的团队合作，及6.极高的教育培训水平吸引、打动着我。也让我认识到自己的不足，看到进步的空间和努力的方向。对今后的工作有积极地指导作用。